CAPSULOREXI POSTERIORE

CAPSULOREXI POSTERIORE (PCCC):
EVOLUTA PROCEDURA DI ROUTINE NELLA MODERNA CHIRURGIA DELLA CATARATTA

Analisi clinica e follow up 1994-98 di 1724 casi.

L’opacità capsulare secondaria è dovuta a proliferazione e migrazione sulla capsula posteriore delle cellule epiteliali residue dell’intervento di estrazione extracapsulare di cataratta (ECCE) (7,15,20,21,22,23,24)

Non esistono attualmente metodologie che consentono di rimuovere definitivamente tutte le cellule residue con capsula posteriore intatta, né è possibile controllare farmacologicamente la loro mitosi e migrazione sulla capsula centrale (18,7,5,23).

L’unica possibilità definitiva di risolvere il problema in modo brillante è quella di ottenere l’escissione controllata della capsula posteriore centrale (PCCC primaria intraoperatoria), ottenendo uno spazio sull’asse visivo dove, per l’assenza del supporto capsulare, le cellule epiteliali non possono proliferare.

L’esecuzione intraoperatoria della capsulorexi posteriore (PCCC) è stata per la prima volta suggerita da Gimbel nel 1990 nei casi di rottura capsulare posteriore accidentale durante l’intervento di ECCE, poi nella cataratta congenita per prevenire il costante sviluppo di rapide opacità secondarie, ed anche in presenza di fibrosi capsulare posteriore (13,12,25,11).

Nel 1993 Galand lanciò la validissima idea di effettuare la PCCC di routine indipendentemente dalla trasparenza della capsula posteriore a fine intervento; lo studio subito seguito dal mio, ha permesso di valutare i vantaggi e gli svantaggi della procedura, soprattutto nei confronti della necessità di effettuare la capsulotomia posteriore con laser Nd-Yag nel gruppo di controllo, con le relative complicanze, evidenziando inoltre il complessivo decadimento a lungo termine dei parametri funzionali dovuti alla presenza della capsula posteriore (6,7,10).

Apprezzai immediatamente l’idea di Galand per i possibili grandi vantaggi della PCCC e subito, dal Gennaio 1994, iniziai ad effettuare la PCCC dapprima in un 60% di casi selezionati e poco dopo, dal Settembre 1994 in tutti i casi; ciò soprattutto perché la mia curva di apprendimento divenne rapidamente piatta grazie alla realizzazione, da parte delle Ditte Storz e Janach, di una Cannula da capsulorexi posteriore che ho specificatamente ideato per facilitare la procedura PCCC.

Ad oggi ho eseguito 1724 casi di ECCE con la mia tecnica manuale senza sutura (8.9.10.) (NUCLEOCATTURA: MNC) con PCCC Primaria di routine, con sorprendente ridotta incidenza di complicazioni e con risultati estremamente soddisfacenti.

Basandomi sui dati di 4 anni di follow-up per i 1724 casi, ho valutato che la PCCC Primaria eseguita di routine è relativamente una procedura avanzata nella moderna chirurgia della cataratta (ECCE no-stitch in anestesia topica) (10).

Nonostante l’assenza attuale di bibliografia o studi su casistiche estese di PCCC, ad eccezione dell’eccellente lavoro di Galand (6.7) Gimbel (12.13.11), Kock (17), Castaneda (1), Zetterstrom (25) e pochi altri di fatto eseguono la PCCC solo nei casi suddetti di cataratta congenita, fibrosi o rottura capsulare posteriore), sostengo fermamente la estrema validità della procedura PCCC per i grandi vantaggi che ho osservato nel presente studio a lungo termine.

Tra il Gennaio 1994 e il Dicembre 1998 ho sottoposto a PCCC Primaria, prima dell’impianto IOL, 1724 pazienti; l’età era compresa tra i 27 e i 92 anni (media 67.8).

La procedura chirurgica è stata in tutti i casi la mia tecnica di NUCLEOCATTURA manuale senza faco e senza sutura (Manual Nucleus Capture = MNC ECCE) (8.9.10) (Figg. 1-2).

Dopo un primo periodo nel quale evitavo, seguendo le indicazioni di Galand (7), la procedura PCCC nei pazienti monocoli, nei miopi elevati con lunghezza assiale >26.5 mm., nei pazienti con anamnesi positiva per distacco retinico, e in casi di “spinta” vitreale: proprio per la sorprendente stabilità dei risultati anatomici e funzionali, ripetibili e con ridottissima incidenza di complicazioni sia intra che postoperatorie, e, nell’ottima a mio giudizio rassicurante di evitare sistematicamente procedure postoperatorie Nd-Yag laser, ho iniziato dal settembre 1994 ad eseguire la PCCC primaria in tutti i casi sia di cataratta non complicata, che complicata o ad alto rischio: interventi combinati cataratta-glaucoma, monocoli, miopi elevati, impianto II IOL in presenza della capsula posteriore isolato o associato a scambio olio di silicone/BSS attraverso la PCCC.

Per l’estrazione della cataratta ho eseguito per tutti i 1724 casi la mia tecnica di NUCLEOCATTURA Manuale (MNC – Ecce) che consiste in una nucleoriduzione con “cattura” del nucleo, con i ferri da me brevettati, attraverso un tunnel sempre senza sutura posizionato seguendo il Nomogramma 2che ho messo a punto per un soddisfacente controllo e/o miglioramento dell’astigmatismo preoperatorio (Tav. 1).

3 pazienti hanno richiesto l’anestesia generale, in altri 983 ho praticato anestesia peri/retrobulbare, e più recentemente, dal 1997, nei rimanenti 738 casi ho impiegato la sola anestesia topica che attualmente utilizzo di routine, proprio in virtù dell’assenza delle complicanze dell’anestesia locale infiltrativa.

PCCC

Dopo una buona pulizia capsulare sostituisco la normale cannula per viscoelastici 30G con la Cannula per Capsulorexi Posteriore di Giannetti (Storz S 18837-Janach J 2641.35) di diametro apicale 0.2 mm.-34G con angolo di iniezione a 90°. (Fig. 3).

Con la cannula riempio il sacco capsulare in modo particolare: innanzitutto distribuisco più viscoelastico nella periferia del sacco, lasciando volutamente una lieve salienza della parte centrale in corrispondenza dello spazio di Berger, evito in tutti i casi un riempimento eccessivo del sacco perché ciò rende più difficile la procedura e facilita la “fuga” zonulare della PCCC.

Utilizzo già da questa fase la mia Cannula da rexi posteriore, nonostante una sensibile lentezza di riempimento del sacco, proprio per evitare in modo sicuro la presenza di bolle d’aria nello spaziosi Berger come può accadere se il cambio della cannula venisse fatto, in modo errato, nella manovra successiva.

Con un comune ago da insulina, preferibilmente da 30G, eseguo una delicatissima perforazione, più centrale possibile, della capsula posteriore.

Nei primi casi, sbagliando, effettuavo la manovra in trazione prossimale con ago piegato come da antica abitudine della vecchia chirurgia Ecce a mò di cistotomo; mi resi conto ben presto del fatto che in questo modo la manovra risultava più grossolana, e soprattutto pericolosa era la mancata visualizzazione diretta dell’apice dell’ago che in un certo numero di casi (35%) perforava anche la ialoide anteriore con possibile presenza di vitreo.

Inoltre anche la cannula con viscoelastico più sottile in commercio (0.3 mm-30G) risulta, agli alti ingrandimenti necessari, di un certo ingombro e di rischioso aumento della breccia capsulare centrale nella manovra delicata di riempimento dello spazio di Berger.

E’ per questo motivo che ho realizzato, grazie a Storz e Janach, una speciale Cannula da Rexi Posteriore di 0,2 mm. -34G, molto indicata per evitare al massimo le complicazioni della procedura PCCC (10).

Usando l’ago da insulina retto “d’infilata”  si può apprezzare, grazie alle sottili pieghe centrali della capsula posteriore durante la pressione dell’apice dell’ago, il momento esatto in cui la punta penetra nello spazio di Berger, evitando con delicatezza di interessare la ialoide (Fig. 4).

Subito dopo, con la Cannula da Rexi Posteriore, riempio  lo spazio di Berger con viscoelastico (fig.5) ed eseguo, al massimo ingrandimento del microscopio operatorio, la PCCC di diametro compreso tra i 3 e i 4 mm con le ottime pinze di Corydon (Fig. 6).

La manovra risulta difficile in modo relativo se si presta molta attenzione a pinzettare la sola capsula evitando con accuratezza la iaolide che talora può impegnarsi senza complicazioni nella stessa PCCC (Tav. 2).

Completata la PCCC utilizzo viscoelastico per allontanare le 2 capsule (anteriore e posteriore) tra di loro (Fig. 7).

E’ spettacolare osservare in questa fase che il vitreo è sempre contenuto e che la iaoloideviene ulteriormente spinta indietro oltre lo spazio di Berger dal viscoelastico.

A questo punto il sacco capsulare con le 2 capsulorexi coassiali è pronto per ricevere la IOL.

Nonostante la presenza della PCCC si possono impiegare lenti di sacco capsulare di qualsiasi tipo, comprese quelle pieghevoli, stando appena più attenti ed evitare catture capsulari posteriori da parte delle anse nelle manovre di intrusione-rotazione (10).

Comunque, utilizzando il mio Nomogramma per il controllo dell’astigmatismo (Tav. 1), i tunnel inferiori a 5.5 mm. Risultano effettivamente inutili, perciò utilizzo usualmente IOL monopezzo in PMMA con diametro ottico di 5.5 mm (talora 6.0mm) dotate di grande flessibilità delle anse e di ottime caratteristiche di centratura (8.9.10).    

La manovra di sicuro impianto nel sacco capsulare per tutti i tipi di IOL viene grandemente facilitata dall’impiego del Pull-Pusher di Riannetti, lasciando scattare l’ansa o la parte aptica della IOL sotto il bordo della rexi anteriore, con una semplice rotazione di 90° dell’asse del Pull-Pusher (10) (Fig. 8).

Aspiro a questo punto il viscoelastico in camera anteriore, nel sacco capsulare e, indirettamente, nello spazio di Berger, senza alcun timore, perchè il vitreo è sempre contenuto e ci si può comportare veramente come se la PCCC non ci fosse.

Iniettando infine BSSS approfondo la camera anteriore fino al punto che la pressione endoculare stessa faccia chiudere efficacemente il tunnel.

Dal 1993 e in oltre 2400 procedure NUCLEOCATTURA-MNC di cui 1724 con PCCC, non ho più usato alcuna sutura nella chirurgia della cataratta, grazie all’impiego del Nomogramma per il controllo dell’astigmatismo (Tav.1).

L’assenza della sutura infatti è proprio il fulcro di questa strategia, grazie al posizionamento del tunnel in sede appropriata (8.9.10).

Non ho mai rilevato che l’ipotesi infettiva dovuta a “suzione” retrograda in camera anteriore attraverso il tunnel, facilitata dall’assenza di sutura, possa essere attendibile (10).

Elenco nella Tav. 2 i vantaggi e svantaggi della PCCC nella mia esperienza, sottolineando che, grazie ad alcuni accorgimenti chirurgici (mannitolo previo ed impiego di viscoelastici ad alta viscosità (Healon GV) nei casi a rischio di “spinta” vitreale, ago da insulina retto 30G d’”infilata”,

Cannula da Rexi Posteriore 02 mm-34G di Riannetti), le complicanze della procedura sono effettivamente molto rare.

L’incidenza di complicazioni intraoperative è stata piuttosto scarsa. Nei 1724 casi ho assistito alla presenza di vitreo in camera anteriore solamente in 27 pazienti: in 16 casi ciò fu dovuto alla “fuga”

zonulare della PCCC, negli altri 11 casi il vitreo anteriore si è prolassato in modo definitivo attraverso la PCCC nonostante la sua integrità; per 7 di essi il fenomeno si è accentuato nel decorso postoperatorio.

Per ognuno di questi 27 pazienti si è verificata prima dell’esecuzione della PCCC, una evidente condizione di pressione positiva vitreale, con il classico atteggiamento convesso della capsula posteriore, parzialmente riducibile solo con l’impiego di viscoelastici ad alta viscosità (Healon GV).

L’acutezza visiva postoperatoria è stata valutata in 50 casi eseguiti con NUCLEOCATTURA MNC+PCCC nei confronti di 50 casi eseguiti con facoemulsificazione frazionale senza PCCC a

Distanza di 2 settimane dall’intervento: nel caso della presenza della PCCC, oltre il 95% dei pazienti presentava un virus corretto superiore ai 5/10, mentre per il gruppo di controllo senza PCCC tale limite si assestava intorno all’82%.

E’ ovvio che questa disparità, di pari passo con i fenomeni di opacità capsulare secondaria, tenga molto di accentuarsi col passare del tempo con tutte le percentuali di peggioramento e di necessario ricorso al laser Nd-Yag, come riportato dai più autorevoli studi sistematici eseguiti su questa fastidiosa complicazione (PORT Study (22), FDA Report (23) ecc: 3,4,14,15,16,19,20,21,24).

In uno studio del 1994, seguendo il follow-up di 40 casi eseguiti con NUCLEOCATTURA (MNC)+PCCC, rispetto a 40 casi eseguiti con facoemulsificazione frazionale senza PCCC, ho notato che sia la densità cellulare endoteliale media (dcm) a distanza di 1 mese dall’intervento, sia la incidenza dell’edema maculare cistoide (EMC: 2 casi in fase 1 poi regrediti), sia il controllo della pressione endoculare (16.2+5.1 deviazione standard), sono del tutto sovrapponibili per i 2 gruppi. (Tav.2).

E’ veramente significativo riportare che, ad oggi, nei 1724 casi di MNC + PCCC da me eseguiti con follow-up medio di 2.3 anni ho notato la comparsa di distacco retinico solamente in 2 casi di soggetti miopi con lunghezza assiale > 26.5 mm.(10).

Ciò conferisce alla metodica della PCCC, secondo i miei risultati, una sicurezza e affidabilità assolutamente inaspettata.

Per quanto riguarda l’impiego del viscoelastico, è erroneo pensare che per la MNC con PCCC occorra più di una fiala (0.85 – 1 ml) per intervento, anzi, se si esclude per ovvi motivi il periodo della curva di apprendimento, una singola fiala è sufficiente per l’intera operazione, compresa la procedura PCCC. Indubbiamente la qualità del viscoelastico impiegato (la mia preferenza è per Healon e Healon GV) facilita grandemente la procedura.

L’esecuzione della PCCC denota grandi vantaggi nei confronti dei casi eseguiti senza PCCC (Tav.2): a parte l’enorme risultato del mantenimento definitivo della trasparenza assoluta dell’asse visivo e, con esso, della acutezza visiva, senso cromatico e luminoso, importante è l’abbandono definitivo del ricorso postoperatorio alla capsulotomia posteriore Nd-Yag laser con il grave rischio ad essa connessa dell’incidenza del distacco retinico post Nd-Yag laser (1%-4% secondo i predetti studi sistematici) (22,23,3,4,15,19,20,21).

Oltretutto bisogna sottolineare che l’incidenza della opacità capsulare secondaria è molto sottostimata dal fatto che un notevole numero di pazienti evita i controlli postoperatori a lungo termine spesso contentandosi di un recupero funzionale “di compromesso”. Trovo calzante, con una mia espressione,  paragonare il fenomeno all’ingombro complessivo di un “iceberg”, dove la grande massa sommersa corrisponde al grande numero non evidenziato di pazienti che “sopportano” un progressivo decadimento funzionale visivo prima di essere sottoposti ad eventuale trattamento laser Nd-Yag, talora differito di anni.

Nel follow-up della MNC + PCCC ho notato una percentuale ridottissima di distacco retinico (2 casi), ciò denota che la presenza della PCCC è pressoché ininfluente sulle possibili complicanze vitreo-retiniche (10,7).

E’ stato necessario ricorrere al laser Nd-Yag solo in 4 sorprendenti casi nei quali, nonostante la presenza della PCCC, ho assistito alla proliferazione cellulare centrale sulla ialoide anteriore.

In tutti e 4 questi casi si è trattato di soggetti miopi di età compresa tra i 36 e 47 anni; per eseguire la “membranotomia”, vista l’assenza della capsula posteriore centrale, è stata sufficiente una ridottissima energia del Nd-Yag laser (12-16 spots – 0.8 mJ).

I rischi di comparsa di vitreo in camera anteriore, o di fuga zonulare, pur ridotti da tutti i parametri descritti nella Tav. 2, aumentano se la PCCC viene eseguita con diametro maggiore di 4 mm. E ciò è comprensibilissimo se si valuta l’anatomia del vitreo anteriore, che ci insegna che lo spazio di Berger non si estende oltre i 4 mm centrali, e che più perifericamente l’aderenza tra capsula posteriore e ialoide anteriore è tenacissima, con normale prolasso vitreale se la capsula periferica viene interessata. Il mio studio concorda perfettamente con quello di Galand: “the risk of retinal detachment does not appear to increase after posterior capsulorhexis”. (7,6,10).

Sembra quindi assodato dall’ormai considerevole follow-up che la “cataratta secondaria” abbia trovato una soluzione definitiva: l’esecuzione intraoperatoria della PCCC in tutti i casi (10).

L’eccezionale stabilità nel tempo della trasparenza dell’asse visivo dovuto alla PCCC elimina in modo definitivo il sensibile ma costante decadimento funzionale, come si osservava in passato per la presenza della capsula posteriore centrale.

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25 – Zetterstrom C.: Cataract surgery in children with capsulorhexis of anterior and posterior capsule. J Cataract refractive surgery. Vol.20 november 1994.

Ringrazio sentitamente per il loro prezioso contributo:

- il Prof, P.A. De Napoli, Primario della Divisione Oculistica Azienda USL & Livorno, che mi ha permesso di ottenere una lunga casistica e di perfezionare la tecnica di Nucleocattura e di capsulorexi posteriore routinaria;

- il Prof. A. Galand per il suo enorme contribuito scientifico alla moderna chirurgia della cataratta e per la straordinaria validità dell’idea della capsulorexi posteriore effettuata di routine;

- le Ditte Storz Ophthalmic e Janach per l’ottima realizzazione e l’immissione delle cannule e ferri per Nucleocattura e la cannula per Rexi posteriore nei loro cataloghi.

Dott. RICCARDO GIANNETTI
Aiuto Divisione Oculistica
Spedali Riuniti Livorno

(Da VISCOCHIRURGIA n. 3, dicembre 1998)